Приложение к Приказу от 29.08.2006 г № 541 Порядок
Форма заключения врачебной комиссии государственного учреждения здравоохранения «Республиканский психоневрологический диспансер» по определению профиля стационарного учреждения социального обслуживания
Министерство здравоохранения Заключение врачебной комиссии
и социального развития государственного учреждения здравоохранения
Республики Карелия "Республиканский психоневрологический
диспансер" по определению профиля
ГУЗ стационарного учреждения
"Республиканский социального обслуживания
психоневрологический
диспансер" Ознакомившись с документами, представленными
ГУСЗ - Центр социальной работы _____________
района (города), поступившими в ГУЗ "РПНД"
185001 г. Петрозаводск, "__" _________ 200 __ года и данными осмотра
ул. Краснофлотская, 29 врача-психиатра ____________________________
тел./факс 74-33-51 Ф.И.О. врача
anabol@onego.ru ____________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
"___" __________ 200 __ г. от "___"_______ 200 __ года, а также данными
осмотра врача-психиатра (врача-нарколога)
N ____________ ____________________________________________
Ф.И.О. врача
____________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
от "___"____________ 200 __ г.
на гр-на(ку) __________________________________________ , ____________ г.р.,
фамилия, имя, отчество
инвалида ____ группы, проживающего(ую) по адресу ____________________________
_____________________________________________________________________________
врачебная комиссия ГУЗ "РПНД" заключает:
1. Диагноз __________________________________________________________________
2. Может быть направлен(на) в ГСУСО _________________________________ профиля
3. По психическому состоянию в настоящее время противопоказаний для
пребывания в ГСУСО данного профиля нет
4. Согласие на направление в ГСУСО данного профиля __________________________
получено, не получено
5. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о направлении в ГСУСО
для детей данного профиля имеется, протокол N __ от "__"______ 200 __ года
6. Может быть переведен из ГСУСО ____________________________________ профиля
в ГСУСО ____________________________________ профиля
7. Медицинские сведения прилагаются
8. Рекомендации по лечению и наблюдению в ГСУСО _____________________________
Председатель комиссии
Место для печати Зам. председателя комиссии
Член комиссии