Приложение к Приказу от 13.12.2013 г №№ 2660, 2251

                                       ____________________________________
                                       (наименование органа государственной
                                                        власти)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О. руководителя)
                                       ____________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                       ____________________________________
                                                  (адрес, телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с  Законом Республики  Карелия  "О доплате  к  трудовой
пенсии лицам,   замещавшим  должности  в  органах  государственной   власти
Карело-Финской Советской Социалистической Республики, Карельской Автономной
Советской Социалистической Республики и Республики Карелия до 1 января 1997
года" прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии
___________________________________________________________________________
                                (вид пенсии)
    Трудовую пенсию получаю _______________________________________________
                                     (наименование организации)
    Доплату к трудовой пенсии прошу перечислять на лицевой счет.
    Сведения о реквизитах счета:
    _____________________________ наименование организации, в которую будет
                                  перечислено пособие,
    _____________________________ банковский идентификационный код (БИК),
    _____________________________ идентификационный номер налогоплательщика
                                  (ИНН),
    _____________________________ код   причины   постановки   на   учет  в
                                  налоговом органе (КПП),
    __________________________________________________________ номер счета.
    Мне известно, что выплата доплаты к трудовой пенсии  приостанавливается
при замещении государственной должности,  выборной муниципальной должности,
государственной должности  государственной  службы, муниципальной должности
муниципальной службы.
    При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление
выплаты,  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  Министерство  здравоохранения  и
социального развития Республики Карелия.
    Приложение:
    - выписка  из  трудовой  книжки,  подтверждающая  замещение  должности,
дающей право на назначение доплаты к трудовой пенсии.
Дата                                                        Подпись