Приложение к Приказу от 05.02.2013 г № 53 Положение
Образец заявки
участника республиканского конкурса "Учитель года - 2013"
в номинации "КонсультантПлюс: Средняя школа"
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА ______________________________________________________
ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ
___________________________________________________________________________
| 1. Общие сведения |
| Субъект Российской Федерации |
|
| Населенный пункт |
|
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения (день, месяц, год) |
|
| Место рождения |
|
| 2. Работа |
| Должность (по штатному расписанию) |
|
| Место работы (название учебного заведения по уставу) |
|
| Ф.И.О. директора образовательного учреждения |
|
| Год приема на работу |
|
| Преподавательская деятельность по совместительству
(укажите, где и в каком качестве) |
|
| Классное руководство (укажите параллели в настоящее
время) |
|
| Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения
анкеты) |
|
| Квалификационная категория |
|
| 3. Образование |
| Образование (укажите название и год окончания
учебного заведения, факультет) |
|
| Ученая степень (если имеется), название
диссертационной работы (работ) |
|
| 4. Контакты |
| Рабочий телефон |
(междугородний код) |
| Домашний телефон |
(междугородний код) |
| Мобильный телефон |
(междугородний код) |
| Факс |
(междугородний код) |
| Рабочая электронная почта |
|
| Личная электронная почта |
|
| Адрес личного сайта в Интернете |
|
| Адрес школьного сайта в Интернете |
|
| 5. Документы |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| ИНН |
|
| Страховое свидетельство пенсионного фонда |
|
Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе "КонсультантПлюс: Средняя
школа".
Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю
разрешение на внесение информации в базу данных и использование заявки в
некоммерческих целях для размещения в буклетах и периодических
образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.
Подпись Дата
Примечание: Заявка участника - это документ, по которому участник
будет представлен в публикациях, сборниках материалов для жюри.
Оформляя заявку, необходимо убрать все подсказки, не изменять и не
применять другого оформления.
Документы должны быть аккуратно сброшюрованы в одну папку в
последовательности, приведенной в заявке, с приложением компакт-диска с
электронной копией заявки