Приложение к Приказу от 29.10.2012 г № 521-ОД

                                    В Министерство культуры Республики Коми
                            (наименование органа государственного контроля)
                          _________________________________________________
                                                          (Ф.И.О. министра)
                          _________________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                          Адрес: (места жительства (пребывания) гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                                        контактный тел.: __________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение  сути  обжалуемого  решения,  действия  (бездействия), причин
несогласия с обжалуемым решением, действием (бездействием), обстоятельства,
на  основании  которых заявитель считает, что нарушены его права, свободы и
законные  интересы,  созданы  препятствия  к  их  реализации либо незаконно
возложена какая-либо обязанность, требования об отмене решения, о признании
незаконным   действия   (бездействия)   Министерства,   должностного   лица
Министерства,  а также иные сведения, которые заявитель считает необходимым
изложить.
    "__" __________ 20__ г.                         Подпись _______________