Приложение к Приказу от 05.10.2011 г № 302

(Государственный/муниципальный орган управления образованием)
             (Полное наименование образовательного учреждения)
                                СЕРТИФИКАТ
    Настоящий сертификат подтверждает, что ________________________________
___________________________________________________________________________
                                   /ФИО/
он(она) обучал(ся/ась) в(на) ______________________________________________
                                (наименование образовательного учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
по дополнительной образовательной программе _______________________________
                                               (наименование программы)
___________________________________________________________________________
в объеме ________________________
           /количество часов/
    Педагог дополнительного образования  ___________/ _____________________
                                            Подпись    Расшифровка подписи
    Директор                             ___________/ _____________________
                                            Подпись    Расшифровка подписи
    М.П.
    Выдан "___" __________ 20__ г.       Регистрационный номер ____________