Приложение к Приказу от 05.10.2011 г № 302

(Государственный/муниципальный орган управления образованием)
                     (Полное наименование учреждения)
                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                          (Город/поселок (село))
                                    Год
    Настоящее свидетельство выдано ________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   /ФИО/
в том, что он(а) обучался(ась) в детском объединении
___________________________________________________________________________
                    /наименование детского объединения/
в (на) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          /наименование образовательного учреждения (подразделения)
                    дополнительного образования детей/
с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
    Окончил(а)   курс   обучения   по   дополнительной  общеобразовательной
программе _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           /наименование программы дополнительного образования/
    Количество часов ______________________________________________________
    Достижения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Педагог дополнительного образования  ______________ ___________________
                                           /подпись/           /ФИО/
    Директор                             ______________ ___________________
                                           /подпись/           /ФИО/
    М.П.
    Выдано "___" __________ 20__ г.
    Приказ от _____________ N _____
                                         Регистрационный номер ____________