Приложение к Постановлению от 04.07.2011 г № 296 Образец


                             В государственное учреждение Республики Коми -
                             "Центр по предоставлению государственных услуг
                                     в сфере социальной защиты населения по
                                     _____________________________________"
                                            (название города, района)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о выдаче сертификата на региональный семейный капитал
___________________________________________________________________________
  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
    1. Статус ____________________________________________________________.
                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)
    2. Пол _______________________________________________________________.
                           (женский, мужской - указать нужное)
    3. Дата рождения _____________________________________________________.
                                     (число, месяц, год)
    4. Место рождения ____________________________________________________.
                           (республика, край, область, населенный пункт)
    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
                      кем и когда выдан, дата выдачи)
    6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
___________________________________________________________________________
   (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
                       гражданства - указать нужное)
    7.   Страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при
наличии) _________________________________________________________________.
    8. Адрес места жительства ____________________________________________.
                                  (почтовый адрес места жительства, места
                                                 пребывания)
    9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
          (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
    10. Дата рождения ____________________________________________________.
                                        (число, месяц, год)
    11. Место рождения ___________________________________________________.
                          (республика, край, область, населенный пункт)
    12.  Документ,  удостоверяющий  личность  законного  представителя  или
доверенного лица __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
    13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
    В  том  случае,  если  законным  представителем  или  доверенным  лицом
является  юридическое  лицо,  то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п Фамилия, имя, отчество Пол Реквизиты свидетельства о рождении Число, месяц, год рождения Место рождения Гражданство

    Прошу  выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с
рождением ______________________________________ ребенка,
          (указать очередность рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
                          дата рождения ребенка)
    Сертификат на региональный семейный капитал ранее
__________________________________________________________________________.
                (не выдавался, выдавался - указать нужное)
    Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
__________________________________________________________________________.
             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
    Умышленных  преступлений,  относящихся к преступлениям против личности,
в отношении  своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
    Об   ответственности   за   недостоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден).
                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Сообщаю,  что  все  представленные  мною  персональные  данные являются
полными   и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  представить
соответствующие документы.
    На  основании  Федерального  закона  от  27  июля  2006  г. N 152-ФЗ "О
персональных   данных"   настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению
государственных  услуг,  Агентству  Республики Коми по социальному развитию
запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,  государственных органов и др.)
дополнительные   сведения,   необходимые  для  выдачи  мне  сертификата  на
региональный семейный капитал.
    Я  согласен(на),  что  мои  персональные  данные, в том числе: фамилия,
имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация
будут     обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,    учитываться,
использоваться,  в  том  числе  передаваться  государственным органам как с
применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их  применения,  с целью
принятия  решения  о  выдаче сертификата на региональный семейный капитал в
соответствии  с  Законом Республики Коми "О дополнительных мерах социальной
поддержки  семей,  имеющих  детей, на территории Республики Коми" сроком до
минования надобности.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________;
    4) ___________________________________________________________________;
    5) ___________________________________________________________________.
________________                                         __________________
   (дата)                                                      (подпись)
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным  документам
__________________________________________________________________________.
                           (подпись специалиста)
    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
    зарегистрированы _____________________________________________________.
                                 (регистрационный номер заявления)
    Принял
____________________________                     __________________________
  (дата приема заявления)                           (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
                              (Линия отреза)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
                     (регистрационный номер заявления)
                                                 Принял
                            ________________________ ______________________
                            (дата приема заявления)   (подпись специалиста)