Приложение к Приказу от 18.05.2011 г № 131
Министерство сельского, рыбного и охотничьего хозяйства Республики Карелия Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники ПРОТОКОЛ АП N ______________ об административном правонарушении в отношении физического лица "___"_____________ 20__ г. ____ час. ___ мин. ___________________________ (место составления) Я, ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя и отчество лица, составившего протокол) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)
(фамилия) (имя) (отчество) дата и место рождения _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места жительства ________________________________ тел. ______________ работающий(ая) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации, юридический адрес, должность) _______________________________________________________ тел. ______________ Сведения о машине (оборудовании): _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, марка, государственный регистрационный знак) принадлежит _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., организация, адрес) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ состоит на учете в государственной инспекции Гостехнадзора ________________ ___________________________________________________________________________ "___"______________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин. на (в) ______________________ ___________________________________________________________________________ (место совершения правонарушения) совершил(а) правонарушение, ответственность за которое предусмотрена ч. ___ ст. _____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, выразившееся в ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (излагается существо правонарушения, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ указываются нарушенная норма и конкретный документ, которым она установлена) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (при применении техсредства указываются его наименование, номер, принадлежность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Свидетели: 1. Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество __________________ адрес места жительства ____________________________________________________ 2. Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество __________________ адрес места жительства ____________________________________________________ Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП, разъяснены 1. ___________________ 2. ___________________ (подписи свидетелей) Со статьей 51 Конституции РФ ознакомлен(а) ________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности) Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Удостоверение на право управления самоходными машинами ____________________ _______________________________________________________ изъято (оставлено) (серия, номер) (ненужное зачеркнуть) Временное разрешение на право управления транспортными средствами _______________________________________________________ выдано (оставлено) (серия, номер) (ненужное зачеркнуть) Подпись лица, Подпись лица, принявшего решение привлекаемого к административной __________________ ответственности ________________ Эксплуатация транспортного средства запрещена. Государственный регистрационный знак сдан. Подпись лица, Подпись лица, принявшего решение привлекаемого к административной __________________ ответственности ________________ Причина запрещения эксплуатации устранена. Государственный регистрационный знак возвращен. "___"_____________ 20__ г. Подпись лица, Подпись лица, принявшего решение привлекаемого __________________ к административной ответственности __________________ Иные сведения, необходимые для разрешения дела: ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К протоколу прилагаются: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место и время рассмотрения нарушения ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес, дата, время) _____________________________________ мне объявлены _______________________ (подпись) С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП Российской Федерации, мне разъяснены. Копию протокола получил(а) ___________________________________________________________________________ (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности) Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства (месту учета транспортного средства) ___________________________________________________ (ненужное зачеркнуть) _______________________________ ___________________________________ (адрес) (подпись лица, привлекаемого к административной ответственности) Подпись лица, составившего протокол _______________________________________