Приложение к Приказу от 07.10.2010 г № 1637 Административный регламент
Государственное учреждение социальной защиты
Центр социальной работы
____________________________________________
(наименование города или района)
От _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
(полная дата рождения и место рождения
заявителя)
____________________________________________
(полный адрес места жительства, телефон)
____________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, когда,
кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11 Закона Российской Федерации от 9 июня
2003 года N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" прошу назначить мне
ежегодную денежную выплату, удостоверение _________________________________
(серия, номер, когда и кем выдано)
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять на мой расчетный счет
N ________________________________ в филиале Сбербанка ____________________
или на почтовое отделение N ____________________________ (нужное заполнить)
К заявлению прилагаю:
1.
2.
Дата ______________________. Подпись заявителя _________________________.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за N ____________
Дата __________. Подпись специалиста ___________ _________________________
(расшифровка подписи)
РАСПИСКА
Заявление принято ________________ и зарегистрировано в журнале за N ______
(дата)
Подпись специалиста ___________________ _________________________________
(расшифровка подписи)